"; print " "; ?>

DATA / GODZINA:	$data / $godzinaz
Chciałbym zamówić:
imie
nazwisko
ulica [nr.domu/nr.mieszkania]
miasto
telefon
e-mail
Wojewodztwo	dolnośląskie kujawsko-pomorskie łódzkie lubelskie mazowieckie małopolskie opolskie podlaskie podkarpackie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie